くも膜下出血とは、脳を覆っている膜の一つである「くも膜」の内側、脳脊髄液が流れる空間に出血が起こる病気です。多くは、脳の血管にできた脳動脈瘤が破裂することで発症します。

突然の激しい頭痛で発症することが多く、意識障害やけいれん、麻痺などを伴う場合があります。再出血や脳血管攣縮などの重い合併症を起こすことがあり、発症直後から専門的な治療と全身管理が必要です。

くも膜下出血が疑われる症状がある場合は、開業医や外来受診を待つのではなく、救急要請を含めて速やかに医療機関を受診することが重要です。診断後は、脳神経外科、脳血管内治療、集中治療、リハビリテーションなどが連携して治療を行います。

くも膜下出血の主な原因は、脳動脈瘤の破裂です。脳動脈瘤とは、脳の血管の一部がこぶ状にふくらんだもので、破裂すると脳の表面に出血が広がります。
そのほか、脳動静脈奇形、脳動脈解離、頭部外傷、血液が固まりにくくなる病気や薬剤の影響などが関係する場合もあります。

代表的な症状は、突然起こる強い頭痛です。「今まで経験したことがない頭痛」「バットで殴られたような痛み」と表現されることがあります。

発症前に、軽い頭痛やいつもと違う頭痛が前ぶれとして起こることもあります。頭痛が一時的に軽くなっても、くも膜下出血が否定できるわけではありません。突然の強い頭痛や意識障害を伴う場合は、速やかな救急受診が必要です。

くも膜下出血が疑われる場合は、出血の有無、原因となる血管病変、重症度、合併症の有無をできるだけ早く確認します。
主な検査には以下があります。

くも膜下出血の診断で最初に行われることが多い検査です。脳の表面や脳槽に出血がないかを確認します。

CTで判断が難しい場合や、発症から時間が経過している場合などに行われることがあります。脳梗塞や他の脳疾患との鑑別にも用いられます。

造影剤を使用して脳血管を撮影し、破裂の原因となる脳動脈瘤の位置、大きさ、形を調べます。

MRIを用いて脳血管を評価する検査です。脳動脈瘤や血管の異常を確認する目的で行われます。

カテーテルを用いて脳血管を詳しく調べる検査です。動脈瘤の詳細な形態や血管との関係を確認し、治療方針を検討する際に重要です。

くも膜下出血が疑われるもののCTで明らかな出血が確認できない場合などに、脳脊髄液を調べる目的で行われることがあります。

出血傾向、腎機能、電解質異常、感染、心肺機能などを確認し、治療や全身管理に役立てます。

脳血管攣縮や脳血流低下を評価する目的で行われることがあります。

検査は、診断だけでなく、開頭手術や血管内治療の適応を判断するためにも重要です。

くも膜下出血の治療では、まず生命維持と再出血の予防を優先します。発症直後は血圧管理、呼吸・循環管理、痛みや不安への対応、けいれん予防、頭蓋内圧管理などを行います。重症度によっては集中治療室での管理が必要です。
脳動脈瘤の破裂が原因の場合、再出血を防ぐために、動脈瘤への血流を遮断する治療が検討されます。
代表的な治療には以下があります。

頭蓋骨を一部開け、手術用顕微鏡で動脈瘤を確認し、動脈瘤の根元をクリップで閉じる治療です。動脈瘤内に血液が流れ込まないようにすることを目的とします。

足の付け根や手首などの血管からカテーテルを挿入し、動脈瘤の中にコイルを入れて血栓化させる治療です。動脈瘤の形によっては、バルーンやステントを併用することがあります。

治療法は、動脈瘤の場所、大きさ、形、患者さんの年齢、重症度、全身状態、併存疾患などを踏まえて選択されます。どちらか一方が常に優れているわけではなく、個々の状態に応じた判断が必要です。

また、くも膜下出血では動脈瘤の治療後も全身管理が続きます。
主な治療・管理には以下があります。

退院後は、再発予防のために血圧管理、禁煙、過度な飲酒を避けること、必要に応じた画像検査での経過観察が重要です。後遺症がある場合は、リハビリテーションや生活支援を継続します。

くも膜下出血では、発症直後から数週間にわたり、さまざまな合併症に注意が必要です。
主な合併症には以下があります。

治療に関連する合併症として、開頭手術では出血、感染、脳腫脹、神経障害など、血管内治療では血栓塞栓症、出血、動脈瘤の再開通、穿刺部出血、造影剤による腎機能障害やアレルギーなどが起こる可能性があります。リスクは病状や治療内容によって異なります。