保険外負担に関する料金
診断書・各種証明書について
診断書・各種証明書の発行を希望される方は、1階総合受付にてお申し込みください。文書交付の際は以下料金をご負担いただきます。
| 文書名（様式） | 料金（税込）／1通 |
|---|---|
| 一般診断書 | 4,400円 |
| 保険会社提出用診断書 ①・② | |
| ①入院・治療証明書（診断書） | 7,700円 |
| ②入院・治療証明書（診断書）【通院のみ】 | 7,700円 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 5,500円 |
| 視覚障害者用補装具意見書 | 5,500円 |
| 国民年金・厚生年金診断書 | 5,500円 |
| 後遺症診断書 | 5,500円 |
| 特定疾患申請書 | 5,500円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用（診断書） | 4,400円 |
| 医師への症状回答書 | 7,700円 |
| 交通事故診断書 | 7,700円 |
| 自賠責報酬明細書 | 6,600円 |
| 傷病手当金交付申請書 | 健康保険の負担に準じる |
| 労災10号用紙（傷害補償給付支給請求書） | 4,000円 |
| 労災8号用紙（休業補償給付支給請求書） | - |
| オムツ証明書 | 4,400円 |
| 死亡診断書 | 4,400円 |
| 死体検案書 | 11,000円 |
| 死亡診断書・死体検案書のコピー | 4,400円 |
| 受診状況等証明書（医療等） | - |
| 支払証明書（領収書再発行等） | 550円 |
※表示金額は全て「1通」の文書交付に必要な料金です。複数枚必要な場合は、必要枚数分の料金をご負担いただきます。
設備貸与品等について
当院では、設備貸与品などにつきまして、使用量と利用回数に応じた費用をご負担いただきます。
設備貸与品
テレビ、冷蔵庫、金庫は各病床に備え付け（有料）しております。お持ち込みはお断りしています。貸与料金は以下の通りです。
| 設備名 | 料金（税込）／日 |
|---|---|
| テレビ | 880円 |
| 冷蔵庫 | 220円 |
※有料の病室をご利用の方は、室料に設備貸与料金が含まれているため必要ございません。
診察券の再発行について
診察券の再発行を希望される方は、1階総合受付へお越しください。
| 料金（税込）／1枚 | |
|---|---|
| 診察券（再発行） | 110円 |
特別療養環境の提供について
当院では、有料の病室利用・電話利用につきまして、利用日数・使用量に応じた費用をご負担いただきます。
一般病棟
| 病室の種類 | 設備内容 | 料金（税込）／日 |
|---|---|---|
| 特別室（1人部屋） | バス・トイレ・バスタオル・タオル・ドライヤー・アメニティセット・電話機・TV・DVDプレイヤー・応接セット・ミニキッチン・冷蔵庫・電子レンジ・電気ポット・専用クローゼット・机・椅子・金庫 | 15,400円 |
| 一般個室 | シャワー・トイレ・電話機・TV・冷蔵庫・専用クローゼット・机・椅子・金庫 | 9,900円 |
| 個室B *1 | TV・冷蔵庫・床頭台・机・椅子・金庫 | 7,700円 |
| 2人部屋 | TV・冷蔵庫・金庫 | 3,300円 |
| 4人部屋 | TV・冷蔵庫・金庫 | 1,650円 |
| 無料室 *2 | TV・冷蔵庫・金庫 | - |
※アメニティセットが必要な方はお申し出ください。
※1 数に限りがあります。
※2 TV・冷蔵庫は有料です。
回復期病棟
| 病室の種類 | 設備内容 | 料金（税込）／日 |
|---|---|---|
| 個室C | TV・冷蔵庫・床頭台・机・椅子・金庫 | 6,600円 |
| 2人部屋 | TV・冷蔵庫・床頭台・机・椅子・金庫 | 3,300円 |
| 2人部屋 | TV・冷蔵庫・床頭台・机・椅子・金庫 | 2,200円 |
※アメニティセットが必要な方はお申し出ください。
病室備品を紛失した場合
病室の備品を紛失した場合は、備品補充のため下記料金を実費にてご負担いただきます。
| 紛失の内容 | 料金（税込） |
|---|---|
| リモコン（テレビ）の紛失 | 2,500円 |
| 金庫の鍵の紛失 | 2,700円 |
