診療録（カルテ）の開示について
当院におきましては、国のガイドラインに従い診療情報の提供を行っています。
開示請求ができる方
- 原則として患者本人に限ります。
ただし、以下に該当する方は患者本人に代わって診療情報の提供を求めることができます。
- 患者さまから代理権を与えられた親族、遺族
（配偶者、6親等内の血族、3親等内の姻族） - 成年後見人、任意後見人およびそれに準じる方
- 任意代理人
（保険会社、弁護士または弁護士法人など、代理権が法律上認められている方（個人は対象外））
開示申請にあたっての必要書類
| 必要書類 | 申請者 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 代理人 | ||||||
| 患者本人 | 親族 | 遺族 | 本人からの 依頼 |
親族からの 依頼 |
遺族からの 依頼 |
|
| 当院書式の診療記録等開示申請書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 委任状 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 患者本人の本人確認書類 （運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード 等） |
○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 申請者の本人確認書類 （運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード 等） |
○ | ○ | ○*2 | ○*2 | ○*2 | |
| 依頼者の本人確認書類 （運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード 等） |
○ | ○ | ||||
| 患者本人と親族または遺族の続柄が明示されている書類 （戸籍謄本または抄本 等） |
○ | ○ | ○ | ○ | ||
| その他必要書類 | *3 | *1 | *1 | *1 *3 | ||
*1 ＜成年後見人、任意後見人等の場合＞
後見に関する登記事項証明書の写し
*2 ＜弁護士または弁護士法人の場合＞
弁護士資格証明書
*3 故人が当院以外で亡くなった場合、故人であることを示す書類をご提出ください（死亡診断書、戸籍謄本または抄本 等）
開示内容
電子カルテシステム内に保管されている診療記録が開示対象となります。
電子カルテシステム内に保管されていないデータは開示できませんので、ご理解お願いいたします。
お申込み方法
必要書類をお持ちの上、1階「① 総合受付」の窓口までお越しください。
- 診療記録等開示申請書
（2024年9月1日 改訂版）
開示に関わる費用
開示手数料と診療記録のコピー代等の合計となります。
| 料金（税込） | |
|---|---|
| 開示手数料 | 3,300円 |
| Ａ4用紙 1枚あたり | 22円 |
| Ａ3用紙 1枚あたり | 44円 |
| CD-R 1枚あたり | 3,300円 |
【 お問い合わせ 】
社会医療法人財団池友会 福岡和白病院
医事課 診療録（カルテ）開示担当
TEL. 092-608-0001（代表）
医事課 診療録（カルテ）開示担当
TEL. 092-608-0001（代表）
