大動脈解離
1.疾患の概要
大動脈解離とは、心臓から全身へ血液を送る太い血管である大動脈の内膜に裂け目ができ、血液が血管壁の中膜に流れ込むことで、大動脈の壁が内外に裂ける病気です。発症すると短時間で解離が広がることがあり、破裂や臓器の血流障害を伴う場合があります。
大動脈解離は、上行大動脈に解離が及ぶかどうかで大きく2つに分類されます。
上行大動脈に解離があるものを「スタンフォードA型」、上行大動脈に解離がないものを「スタンフォードB型」といいます。スタンフォードA型は、心タンポナーデ、心筋梗塞、急性心不全など生命に関わる合併症を起こすことがあり、原則として緊急治療が検討されます。スタンフォードB型では、血圧管理を中心とした治療が行われることがありますが、破裂や臓器の血流障害を伴う場合には外科的治療が必要となることがあります。
2.原因と症状
大動脈解離は、大動脈にかかる圧力や負荷と、大動脈壁の強さのバランスが崩れることで起こると考えられています。主な原因・リスク要因として、高血圧、加齢に伴う血管壁の変化、動脈硬化、外傷、マルファン症候群やエーラス・ダンロス症候群などの結合組織疾患、大動脈縮窄症や動脈管開存症などの先天的な大動脈の病気が挙げられます。
代表的な症状
- 突然起こる強い胸の痛み
- 突然起こる強い背中の痛み
- 痛みが胸から背中、腹部、腰などへ移動する感覚
- 腹痛、腰痛
- 意識消失
- 冷や汗、血圧低下などショックを疑う症状
- 手足の冷感、痛み、しびれ
- 脳梗塞に伴う麻痺、ろれつが回らないなどの症状
- 心筋梗塞に似た胸痛や息苦しさ
- 腎臓や腸管の血流障害に伴う症状
症状の出方は、解離の範囲や血流が障害される臓器によって異なります。胸や背中の強い痛みが突然生じた場合は、早急な医療機関での評価が必要です。
3.検査
大動脈解離が疑われる場合は、解離の有無、範囲、破裂や臓器血流障害の有無を確認するため、以下の検査が行われます。
CT検査
大動脈解離の診断に用いられる中心的な画像検査です。内膜の裂け目の位置、解離の範囲、大動脈の拡大、臓器への血流の状態などを確認します。
造影CT検査
造影剤を使用して大動脈や分枝血管の状態を詳しく評価する検査です。解離の範囲や血流障害の確認に用いられます。
X線検査
救急診療などで、大動脈の拡大や胸部の状態を簡易的に確認する目的で行われることがあります。
超音波検査
心臓や大動脈の一部、心のう液の有無などを確認するために行われることがあります。心タンポナーデや心機能評価に役立つ場合があります。
血液検査
貧血、炎症反応、腎機能、心筋障害の有無などを確認します。心筋梗塞、腎梗塞などの合併症が疑われる場合にも参考になります。
心電図検査
大動脈解離では心筋梗塞に似た症状を示すことがあるため、鑑別や合併症の評価を目的に行われることがあります。
定期的な画像検査
急性期治療後や慢性期には、大動脈の拡大や変化を確認するため、CT検査などで経過をみることがあります。
4.治療
治療方針は、スタンフォード分類、破裂の有無、臓器血流障害の有無、全身状態などを踏まえて判断されます。急性期は状態が急変する可能性があるため、心臓血管外科などで対応可能な医療機関での管理が必要となることがあります。
スタンフォードA型に対する緊急手術
上行大動脈に解離がある場合は、破裂や心タンポナーデ、心筋梗塞、急性心不全などを起こす可能性があるため、原則として緊急手術が検討されます。解離した大動脈を人工血管に置き換える人工血管置換術が行われます。
人工血管置換術
解離した大動脈の範囲に応じて、上行大動脈や弓部大動脈などを人工血管に置き換える手術です。病変の範囲や合併症の有無によって手術範囲が決定されます。
スタンフォードB型に対する内科的治療
上行大動脈に解離がない場合、破裂や臓器血流障害を伴わなければ、入院のうえ安静を保ち、血圧を下げる治療や痛みを抑える治療を行いながら経過をみることがあります。
スタンフォードB型で合併症を伴う場合の治療
破裂、大動脈径の拡大、腎臓や腸管などの血流障害がある場合には、外科手術や血管内治療が検討されます。
ステントグラフト内挿術
カテーテルを用いて大動脈内にステントグラフトを留置し、解離の入口を覆う治療が選択されることがあります。適応は解離の部位、血管の形態、全身状態などを踏まえて判断されます。
慢性期の降圧療法・経過観察
急性期を過ぎた後も、血圧管理を継続し、大動脈が拡大していないか定期的な画像検査で確認します。大動脈の拡大が進行した場合には、手術や血管内治療が検討されることがあります。
5.合併症
大動脈解離では、解離の範囲や血流障害の部位により、以下のような合併症が起こることがあります。
- 肺塞栓症
下肢などの血栓がはがれて肺の血管に詰まる状態です。息切れ、胸痛、失神、ショックなどを起こすことがあり、速やかな評価が必要です。 - 血栓の進展・再発
血栓が広がったり、治療後に再発したりすることがあります。原因の確認と継続的な管理が重要です。 - 血栓後症候群
血栓後に慢性的な下肢のむくみ、だるさ、痛み、皮膚の色調変化などが残ることがあります。 - 慢性的な静脈うっ滞
静脈の流れが悪い状態が続くことで、下肢の腫れや皮膚変化が続くことがあります。 - 抗凝固療法に伴う出血
抗凝固薬の使用中は、出血が起こることがあります。高齢、腎機能低下、消化管出血の既往、脳卒中の既往などがある場合は、薬の種類や量、治療期間を慎重に判断します。 - 重症肺塞栓症に伴う呼吸・循環不全
肺塞栓症が重症化した場合、呼吸状態や血圧が不安定になることがあります。 - 大動脈破裂
解離によって薄くなった大動脈壁が破れる状態です。急速に重篤化する可能性があります。 - 心タンポナーデ
心臓の周囲に血液がたまり、心臓が圧迫される状態です。血圧低下やショックを起こすことがあります。 - 急性心不全
解離が心臓に近い部位に及ぶことで、心臓の働きに影響が出る場合があります。 - 大動脈弁閉鎖不全
心臓の出口にある大動脈弁に影響が及び、血液の逆流が起こることがあります。 - 心筋梗塞
心臓に血液を送る冠動脈の血流が障害されることで起こることがあります。 - 脳梗塞
脳へ向かう血管の血流が障害され、麻痺や意識障害などを起こすことがあります。 - 腎梗塞・腎機能障害
腎臓への血流が低下し、腎機能に影響が出ることがあります。 - 腸管虚血
腸へ向かう血流が低下し、腹痛などを生じることがあります。 - 手足の血流障害
四肢への血流が低下し、冷感、痛み、しびれなどが起こることがあります。 - 慢性期の大動脈拡大
解離した大動脈が時間の経過とともに拡大することがあります。拡大が進む場合は、追加治療が検討されることがあります。
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※注釈
この記事は、一般的な疾患情報をまとめたものです。治療方法や検査内容は医療機関によって異なる場合があります。ご自身の症状や治療についてのご相談は、診察時に医師にお尋ねください。
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