診断書・各種証明書の発行について
保険会社、勤務先、役所等に提出する診断書・証明書等の作成を依頼される方へのご案内です。
申請方法
- 文書作成依頼に必要なものをご用意の上、1階 ①総合受付へお越しください。
- 郵送でのお申込みも受け付けております。まずはお電話にて窓口へご連絡ください。その後、当院より申込用紙等をお送りしますので、郵送での文書作成依頼に必要なものをご用意の上、郵送先へ郵送してください。
文書受付窓口
| 1階 ①総合受付 | 月曜日〜土曜日 8:30〜16:00 |
|---|---|
| 1階 ②総合診療救急科受付 （時間外受付） |
月曜日〜土曜日 16:00〜翌日8:30 日曜日・祝日 24時間対応 |
文書作成依頼に必要なもの
受付窓口でお申込みの場合
- 患者さんご本人からのお申込み
□ 診察券
□ 身分証明書（マイナンバーカード, 運転免許証, 健康保険証 など）
□ 診断書申込書
※受付窓口にてご記入ください。□ 生命保険会社、役所などの所定用紙の原本
- 患者さんご本人以外の方がお申込み
□ 申込者本人の身分証明書（マイナンバーカード, 運転免許証, 健康保険証 など）
□ 診断書申込書
※受付窓口にてご記入ください。□ 生命保険会社、役所などの所定用紙の原本
□ ご本人が亡くなられた場合は、ご本人と申込者が記載されている除籍謄本の写し
※必要な場合のみ□ 患者さん本人から申込者への委任状
※患者さんのご家族以外の方が申込者の場合のみ。
郵送でのお申込みの場合
また、郵送にて依頼文書の受取りをご希望される場合は、お電話の際に診断書担当者へ必ずお伝えください。
ご連絡後、当院より申込用紙等をお送りしますので、郵送での文書作成依頼に必要なものをご用意の上、郵送先へ郵送してください。
- 患者さんご本人からのお申込み
□ 診察券の写し
□ 身分証明書の写し（マイナンバーカード, 運転免許証, 健康保険証 など）
□ 診断書申込書
※当院より郵送しますので必要事項をご記入ください。□ 生命保険会社、役所などの所定用紙の原本
- 患者さんご本人以外の方がお申込み
□ 申込者本人の身分証明書の写し（マイナンバーカード, 運転免許証, 健康保険証 など）
□ 診断書申込書
※当院より郵送しますので必要事項をご記入ください。□ 生命保険会社、役所などの所定用紙の原本
□ ご本人が亡くなられた場合は、ご本人と申込者が記載されている除籍謄本の写し
※必要な場合のみ□ 患者さん本人から申込者への委任状
※患者さんのご家族以外の方が申込者の場合のみ。
文書作成にかかる期間
- ご依頼文書の完成には、お申込みから10日間ほど日数をいただいています。
また、担当医師の不在時および診断書の種別によっては遅れる場合もございますので、あらかじめご了承ください。 - 「診断書申込書（控え）」の受取り予定日は目安ですので、文書作成状況についてはお電話にてお問合せください。
依頼文書のお受取り方法
来院時（受付窓口）の受取り
- 診察券
- 診断書申込書（控え）
- 身分証明書（マイナンバーカード, 運転免許証, 健康保険証 など）
※患者さん本人以外がお受取りする場合
郵送での受取り
- レターパック
※郵送先をご記入後、文書申込時にご提出ください。（当院売店で購入できます）
作成依頼時の注意事項
- 診断書を発行した後に、患者さんの要望などにより記載内容を訂正し、再発行することはできません。
- 外来診療の場合は「1診療科」につき「1通」発行します。入院診療の場合は「1診療科1回」につき「1通」発行します。
同じ傷病名で入退院を繰り返す場合は、保険会社の書式によりますが、1通にまとめて発行することができます。 - 同一傷病名の同一診療科について複数の診断書が必要な場合は、必要な通数分の依頼料金が必要となります。
- 診断書の申込み後、発行までに10日間ほどお待ちいただきます。また、病状、診断書の種別によってはそれ以上の日数を要する場合があります。
- 入院中に申込みされても、申込み日時点までの記載しかできませんので、退院時もしくは退院後にお申込みください。
- 診断書に記載すべき内容によっては、必要事項を確認するために改めて診察や検査・測定等が必要となる場合がございます。
- ご依頼後に、医師の判断により証明できない場合もございます。
- 受付窓口で受取る場合は、申込み時にお渡しする「診断書申込書（控え）」と「診察券」を必ずご用意ください。また、患者さん本人以外の方がお受取りされる場合は、お受取り者の身分証明ができるものを必ずご用意ください。
- 郵送による紛失に関しては、一切の責任を負いかねますので、レターパックでの受取りを推奨しています。
文書料金
| 文書名（様式） | 料金（税込）／1通 |
|---|---|
| 一般診断書（会社・警察提出用 など） | 4,400円 |
| 通院治療証明書、入院治療証明書 | 7,700円 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 5,500円 |
| 国民年金・厚生年金診断書 | 5,500円 |
| 特定疾患申請書 | 5,500円 |
| 後遺症診断書 | 5,500円 |
| 視覚障害者用補装具意見書 | 5,500円 |
| 肝炎治療受給者証 ①・② | |
| ①新規 | 3,300円 |
| ②更新 | - |
| 公安委員会提出用診断書 | 4,400円 |
| 死亡診断書の写し（患者さんとの関係が分かる戸籍謄本のコピーの提出が必要） | 4,400円 |
| オムツ証明書 | 4,400円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用（診断書） | 4,400円 |
| 傷病手当金交付申請書 | 健康保険の負担に準じる |
| 労災休業補償（8号・16号の6） | - |
| 医療状況等証明書 | - |
※文書受取りの際に基本的にお支払いいただきます。
※文書を作成した時点で料金が発生します。作成後のキャンセルはできません。
※郵送でお申込みされた場合、振込用紙を同封いたしますので、料金のお振込みをお願いいたします。
お問合せ先・郵送先
福岡県福岡市東区和白丘2-2-75
（代表電話）
受付時間／8:30〜17:00
※日･祝日を除く
